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D'une série de cas à un essai clinique contrôlé par placebo n-of-1 sur les analgésiques topiques dans le traitement de la douleur neuropathique périphérique : comment améliorer le niveau de preuve d'un rapport de cas ? - David Kopsky - Institute for Neuropathic Pain

David Kopsky et Jan M. Keppel Hesselink

Les rapports de cas ont été identifiés comme des éléments pertinents et importants pour l'avancement des connaissances scientifiques médicales. À notre Institut de la douleur neuropathique, nous traitons des patients souffrant de douleurs neuropathiques périphériques symétriques, souvent résistantes à la plupart des thérapies. Depuis 2010, nous avons développé un certain nombre de formulations topiques composées contenant des co-analgésiques classiques tels que la kétamine, le baclofène et la phénytoïne chez des patients résistants au traitement et avons rapporté les résultats dans des rapports de cas et des séries de cas. Nous avons pu optimiser la dose et les formulations en fonction des commentaires des patients. La plupart de nos patients ont signalé un effet analgésique rapide, dans les 20 à 30 minutes suivant l'application de crèmes analgésiques. Les rapports de cas ou les séries de cas sont considérés comme le niveau de preuve le plus bas ; par conséquent, nous avons adapté notre approche à l'« essai clinique » n-of-1, considéré comme la stratégie ultime pour individualiser la médecine. Cela est possible pour les états de douleur neuropathique symétriques, car un patient peut comparer la réponse analgésique aux traitements (ou au placebo) entre les deux pieds. Nous avons d'abord développé un test de réponse contrôlé par placebo en simple aveugle, et nous sommes actuellement en train de concevoir un test de réponse contrôlé par placebo en double aveugle. Ces tests nous ont aidés à mieux identifier les répondeurs et à exclure les répondeurs au placebo. L'utilisation d'un placebo dans un cadre pratique n'est cependant pas courante, et les justifications éthiques de l'utilisation d'un tel placebo seront présentées, ainsi que les résultats d'un test de réponse en simple aveugle et en double aveugle évaluant la sécurité et l'efficacité de la crème à la phénytoïne dans la douleur neuropathique périphérique. Ce qui précède sert à souligner l'importance des rapports de cas dans l'émergence de nouvelles perspectives en médecine. Après avoir créé des crèmes pour la peau contenant des co-analgésiques fixes pour une utilisation hors cible dans la douleur neuropathique marginale, notre méthodologie sous-jacente a été de commencer par recommander l'une de ces crèmes aux patients ; par exemple, la crème d'amitriptyline à 10 % pour le traitement de la PDN. Un à quatorze jours plus tard, une nouvelle consultation a été organisée et les patients ont décrit l'un des symptômes suivants : une diminution importante de la douleur, parfois une légère diminution de la douleur, voire aucune réaction. Nous avons également vérifié et enregistré tout événement indésirable local ou général.