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Rapports de cas 2018 et Orthopédie-2018 - Traitement de l'ostéomyélite du fémur proximal survenue après fixation antirotative par clou fémoral proximal, avec clou intramédullaire tibial recouvert de ciment antibiotique : rapport de cas - Jongho Noh - Université catholique de Corée

Jongho Noh, Sehoon Jung et Kee Haeng Lee 

Introduction : Les clous centromédullaires cimentés avec antibiotiques maintiennent une concentration locale élevée d'antibiotiques tout en contribuant à la stabilité osseuse. Nous présentons un cas de fracture sous-trochantérienne fémorale chez une patiente présentant une pseudarthrose infectée qui a été traitée avec succès pour une infection et une pseudarthrose à l'aide d'un clou centromédullaire tibial cimenté avec antibiotiques. Rapport de cas : Une femme de 79 ans présentant une fracture sous-trochantérienne fémorale droite a subi une fixation interne à l'aide d'un clou fémoral proximal antirotatif (PFNA). Elle a développé une ostéomyélite avec pseudarthrose au site chirurgical, 10 mois après l'opération. Une chirurgie en deux temps, comprenant l'ablation du PFNA existant pour traiter l'infection et une fixation stable pour traiter la pseudarthrose, est généralement réalisée mais nécessite une période d'hospitalisation prolongée. Nous avons donc décidé d'insérer un clou centromédullaire cimenté avec antibiotiques en une seule intervention. Cependant, la diaphyse du fémur du patient était trop peu profonde pour insérer le clou centromédullaire recouvert de ciment antibiotique, même en utilisant le plus petit clou centromédullaire fémoral. Une fixation stable n'a pas pu être obtenue en utilisant un fil de Kirschner centromédullaire recouvert de ciment antibiotique, nous avons donc décidé d'utiliser un clou centromédullaire tibial recouvert de ciment antibiotique. Après avoir recouvert le clou de ciment osseux mélangé à des antibiotiques, la fixation osseuse a été obtenue en insérant le clou au site du PFNA. Les symptômes du patient se sont améliorés, les symptômes de l'infection ont disparu et la consolidation osseuse a été confirmée. Discussion : L'ostéomyélite est survenue en raison d'une infection postopératoire suite à une fracture fémorale proximale. Les clous centromédullaires tibiaux recouverts de ciment antibiotique sont une option efficace pour traiter les patients atteints d'ostéomyélite du fémur et obtenir une consolidation osseuse lorsque la pseudarthrose persiste avec un canal fémoral centromédullaire peu profond. Récompenser les patients présentant des fissures et des pseudarthroses souillées est un test pour certains spécialistes orthopédiques. Auparavant, les infections étaient contrôlées exclusivement après la réalisation de l'union. Les techniques de contrôle de l'infection comprennent en grande partie une résection minime, l'ajout de béton empilé antimicrobien et l'utilisation d'anti-infectieux intraveineux. L'union osseuse est réalisée par fixation externe ou interne. Les clous centromédullaires recouverts de béton antitoxine maintiennent une concentration antitoxine localement élevée tout en préservant la solidité osseuse. La radiographie a indiqué une fracture sous-trochantérienne fémorale atypique privilégiée et la fixation interne a été réalisée à l'aide d'un clou fémoral proximal antirotation (PFNA). Une suture osseuse autologue du sommet iliaque a été réalisée en même temps, en raison d'un taux élevé de pseudarthrose sous-trochantérienne atypique. Les symptômes de la patiente se sont améliorés et elle a été libérée de la clinique d'urgence. Environ 8 mois après l'opération, alors qu'elle connaissait encore une évolution ambulatoire, la patiente s'est présentée à nouveau à la clinique avec une chaleur locale, une douleur et une expansion au niveau du site d'intervention sur la hanche droite.La patiente avait une vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) et un taux de protéine C-sensible (CRP) élevés : 103 (0-15) mm/heure et 192,5 (0-5) mg/l, individuellement. L'échographie a révélé un chancre sur la hanche droite et la sortie osseuse en 3 étapes n'a montré aucune ostéomyélite positive. Au vu de ces découvertes, le point d'entrée, les déchets et le débridement ont été effectués sur les tissus sensibles. Un mélange d'ampicilline intraveineuse et de sulbactam a été administré pendant 5 semaines après la détection de Streptococcus anginosus. La VS et la CRP ont diminué autant que possible (46 mm/heure et 2,29 mg/dl, individuellement). Les indications se sont améliorées et la patiente a été libérée avec de l'amoxicilline orale et du clavulanate pendant environ quatorze jours. Elle est revenue à la clinique d'urgence 2 mois après sa sortie, procurant chaleur, douleur et croissance au site d'intervention. Les niveaux de VS et de CRP ont été à nouveau augmentés (116 mm/heure et 311,5 mg/dL, individuellement). Lors de son dernier suivi avant l'introduction, elle avait une VS de 38 mm/heure et une CRP de 4,67 mg/dL, ce qui est dans la plage normale. Un balayage osseux en 3 étapes a confirmé une ostéomyélite persistante au site d'intervention, s'étendant éventuellement jusqu'à la tranchée intramédullaire. La radiographie a montré une certaine formation de cal au site de la fissure, mais en même temps une pseudarthrose a pu être observée. Une intervention chirurgicale en deux phases, comprenant l'évacuation du PFNA actuel pour traiter la maladie et une fixation stable pour traiter la pseudarthrose, est généralement réalisée mais nécessite une période d'hospitalisation prolongée. Nous avons donc choisi d'intégrer un clou intramédullaire recouvert de béton anti-infectieux dans une intervention chirurgicale en une seule phase. Dans tous les cas, la diaphyse du fémur du patient était trop peu profonde pour même envisager l'insertion du clou centromédullaire recouvert de béton anti-infectieux, même lors de l'utilisation du plus petit clou centromédullaire fémoral. Une fixation stable n'a pas pu être obtenue en utilisant un fil de Kirschner intramédullaire recouvert de béton anti-infectieux ; par conséquent, nous avons choisi d'utiliser un clou centromédullaire tibial recouvert de béton anti-infectieux. Un débridement et des sociétés de la poche aphteuse ont été effectués. Le curetage a été effectué à l'aide d'une longue curette sur la voie médullaire sans alésage.Les niveaux de VS et de CRP ont été à nouveau augmentés (116 mm/heure et 311,5 mg/dL, individuellement). Lors de son dernier suivi avant l'introduction, elle avait une VS de 38 mm/heure et une CRP de 4,67 mg/dL, ce qui est dans la plage normale. Un balayage osseux en 3 étapes a confirmé une ostéomyélite persistante au site d'intervention, s'étendant éventuellement jusqu'à la tranchée intramédullaire. La radiographie a montré une certaine formation de cal au site de la fissure, mais en même temps une pseudarthrose a pu être observée. Une intervention chirurgicale en deux phases, comprenant l'évacuation du PFNA actuel pour traiter la maladie et une fixation stable pour traiter la pseudarthrose, est généralement réalisée mais nécessite une période d'hospitalisation prolongée. Nous avons donc choisi d'intégrer un clou intramédullaire recouvert de béton anti-infectieux dans une intervention chirurgicale en une seule phase. Dans tous les cas, la diaphyse du fémur du patient était trop peu profonde pour même envisager l'insertion du clou centromédullaire recouvert de béton anti-infectieux, même lors de l'utilisation du plus petit clou centromédullaire fémoral. Une fixation stable n'a pas pu être obtenue en utilisant un fil de Kirschner intramédullaire recouvert de béton anti-infectieux ; par conséquent, nous avons choisi d'utiliser un clou centromédullaire tibial recouvert de béton anti-infectieux. Un débridement et des sociétés de la poche aphteuse ont été effectués. Le curetage a été effectué à l'aide d'une longue curette sur la voie médullaire sans alésage.Les niveaux de VS et de CRP ont été à nouveau augmentés (116 mm/heure et 311,5 mg/dL, individuellement). Lors de son dernier suivi avant l'introduction, elle avait une VS de 38 mm/heure et une CRP de 4,67 mg/dL, ce qui est dans la plage normale. Un balayage osseux en 3 étapes a confirmé une ostéomyélite persistante au site d'intervention, s'étendant éventuellement jusqu'à la tranchée intramédullaire. La radiographie a montré une certaine formation de cal au site de la fissure, mais en même temps une pseudarthrose a pu être observée. Une intervention chirurgicale en deux phases, comprenant l'évacuation du PFNA actuel pour traiter la maladie et une fixation stable pour traiter la pseudarthrose, est généralement réalisée mais nécessite une période d'hospitalisation prolongée. Nous avons donc choisi d'intégrer un clou intramédullaire recouvert de béton anti-infectieux dans une intervention chirurgicale en une seule phase. Dans tous les cas, la diaphyse du fémur du patient était trop peu profonde pour même envisager l'insertion du clou centromédullaire recouvert de béton anti-infectieux, même lors de l'utilisation du plus petit clou centromédullaire fémoral. Une fixation stable n'a pas pu être obtenue en utilisant un fil de Kirschner intramédullaire recouvert de béton anti-infectieux ; par conséquent, nous avons choisi d'utiliser un clou centromédullaire tibial recouvert de béton anti-infectieux. Un débridement et des sociétés de la poche aphteuse ont été effectués. Le curetage a été effectué à l'aide d'une longue curette sur la voie médullaire sans alésage.